Augmentation des plafonds de prise en charge des soins de santé: Impact et enjeux

L’expert en sécurité sociale, Badreddine Smaoui, a commenté, le mardi 16 janvier 2024, l’augmentation du plafond annuel. Il a indiqué que cette hausse concerne les filières privées (médecin de famille, 18 % des affiliés) et les remboursements (24 % des affiliés), représentant ainsi 42 % du total des affiliés.

Lors de son intervention à l’émission Expresso, Smaoui a souligné que la première décision relative à ce sujet a été prise en 2008 où le plafond était limité à 200 dinars. Cependant, l’augmentation effective n’a eu lieu qu’en 2021, soit 13 ans plus tard, malgré une forte hausse des frais médicaux. Il a noté que la récente augmentation constitue la deuxième intervention en la matière.

Une augmentation considérable

Smaoui a affirmé que cette augmentation est nettement plus avantageuse que celle de 2021, laquelle n’avait pas excédé les 50 %. Il a précisé que cette récente hausse s’est élevée à 70 % voire 100 %, dépassant même les 100 % dans certains cas.

Il convient de noter que le ministère des Affaires Sociales a annoncé hier, le lundi 15 janvier 2024, que le plafond annuel des montants des services de santé pris en charge par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) sera officiellement augmenté à partir du 1er février.
Voici les nouveaux plafonds annuels des montants des services de santé extérieurs couverts par le système de base d’assurance maladie, ainsi que les augmentations correspondantes :

Pour un assuré social sans personnes à charge, le plafond passe de 350 à 450 dinars.
Pour un assuré social avec une personne à charge, le plafond augmente de 375 à 675 dinars.
Pour un assuré social avec deux personnes à charge, le plafond évolue de 450 à 900 dinars.
Pour un assuré social avec trois personnes à charge, le plafond passe de 525 à 1125 dinars.
Pour un assuré social avec quatre personnes à charge ou plus, le plafond augmente de 600 à 1350 dinars.
Ces plafonds seront ajustés en ajoutant les montants suivants en fonction des cas :

100 dinars par personne à charge.
100 dinars par enfant handicapé à charge.
150 dinars pour les frais de soins dentaires.
150 dinars pour les frais de suivi de grossesse pour les femmes enceintes en tant qu’assurées sociales ou épouses d’assurés sociaux.
Les examens de tomographie par ordinateur (CT scan) et de scintigraphie seront exemptés du plafond annuel des dépenses. Le ministère des Affaires Sociales a également annoncé une augmentation des montants pris en charge pour les lunettes de vue, passant de 50 à 200 dinars, avec les procédures nécessaires à suivre.

Il a également été mentionné que les montants pris en charge pour l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (scanner) seront révisés d’ici la fin du mois de février 2024.

Équilibres financiers

Concernant le système de couverture sociale, Smaoui a indiqué que la contribution à la caisse de sécurité sociale s’élève à environ 6,75 % du total des salaires, répartie avec 4 % à la charge de l’employeur et 2,75 % à la charge de l’employé. Pour les bénéficiaires des pensions, la contribution est de 4 %.

« Initialement jugée insuffisante, la contribution a néanmoins été compensée par les intérêts générés par les accidents du travail ainsi que par les avantages des assurances maladies, allégeant ainsi la pression sur le système d’assurance maladie », a-t-il avancé.

Par rapport aux équilibres financiers, Smaoui a indiqué que la Caisse Nationale de Retraite et de Prévoyance Sociale (CNRPS) affiche un déficit de 598 millions de dinars selon les dernières données de l’année 2022, et que la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) présente un déficit de 951 millions de dinars. En revanche, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) a enregistré un excédent en 2022, atteignant 1058 millions de dinars. Ceci a incité le ministère des Affaires Sociales à revoir à la hausse les plafonds, selon ses dires.
Cependant, il a affirmé que la difficulté réside dans le manque de liquidités des fonds. Il a précisé toutefois que, récemment, des sommes substantielles ont été transférées des deux fonds vers la CNAM. En outre, des directives ont été données pour orienter au moins 50 % des contributions vers la CNAM.
Il a ajouté qu’il existe des signes d’amélioration pour les fonds en raison du début de la reprise économique post-COVID, mais le problème de liquidité financière persiste. Certains fournisseurs de services publics et les bénéficiaires de la sécurité sociale continuent de ne pas recevoir le règlement de certaines dettes.

Indirectement, Smaoui a soulevé la question des critères utilisés pour l’augmentation du plafond, notant que les dépenses familiales en santé en Tunisie dépassent parfois 50%, allant au-delà des recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (20-40%). Il a également évoqué l’impact potentiel de cette hausse sur la couverture sociale des services de santé, suggérant une possible corrélation avec d’autres ajustements sociaux, tels que ceux liés à l’augmentation du salaire minimum.

En reliant le plafond au salaire minimum pour les bénéficiaires de la sécurité sociale, on créerait un mécanisme d’ajustement aux coûts médicaux. En cas de dépassement, la loi sur l’assurance maladie permettrait l’activation d’un système complémentaire facultatif. Smaoui suggère également un système complémentaire couvrant les dépenses exclues actuellement, ainsi que celles dépassant le plafond ministériel.

Smaoui souligne l’importance de prendre en compte le système de santé public, affirmant que l’augmentation du plafond aura des répercussions négatives sur ce secteur, notamment sur les hôpitaux publics qui font face actuellement à une situation catastrophique. Il insiste sur la nécessité de réhabiliter le secteur public et de régler les arriérés des hôpitaux. De plus, il appelle à un équilibre régional optimal, critiquant le traitement inéquitable de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie entre le secteur public et privé. Enfin, il met en avant les compétences médicales de la santé publique en Tunisie, plaidant pour une coordination harmonieuse du système d’assurance maladie.